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中国建立医师责任保险制度初探

沈思言 王羽

[摘要] 作者在卫生部学习期间发现我国当前的医患关系空前紧张，医师和患者的权益保护需要引进或开发新的解决机制——医师责任保险。作者在文中对医师责任、医师责任保险的概念作了阐述，进而对建立医师责任保险制度的必要性、途径和几个主要问题作了初步的考虑和分析，并提出尝试性的建议。以为将来的研究奠定基本的理论性基础。
[关键词] 专家责任 医师责任 医师责任保险

导言

生命健康权为一个自然人最基本的生存权利，当人们有了疾病往往求助于医师，若是因为医师的过失行为，违反其业务上应尽的责任而没有履行救死扶伤的义务，反而直接或间接导致了患者的身体和精神损伤乃至剥夺了患者的生命，那么，患者的权利就呼唤着法律和制度的保护和救济。
然而，医学是一个具有高度专业性、侵袭性和高度风险性的科学，人类自身组织器官、疾病发生的原因研究都具有未知性，人类个体的组织器官存在差异性，以致医师在当前的科学水平和技术条件下是死了最为积极的医疗行为，仍不可能保证总能达到预期的治疗结果。有时候当病人达不到治疗期望时，就会向医院或者医师提出赔偿要求，无论要求是否合理，得不到满足时往往会产生医疗纠纷乃至恶性事件的发生。
近年来医疗纠纷的发生显著增加，据中国医师协会对114家医院进行调查，近3年平均每家医院发生医疗纠纷66起，发生打砸医院事件5.42件，打伤医师5人；平均每起医疗纠纷赔付金额为10.81万元，单起医疗纠纷最高赔付总金额为92万元。2000年湖北省发生一起龙凤胎脑瘫患儿诉医院护理不负责案，医院被判赔286万元，更是令国内所有的医院和医务人员震惊。从某种角度上说，医方和患方都是医疗行为的受害者。如何能使受害者的权利得到切实保护和救济，同时又使医师的不可避免的职业风险得到合理的转移，以解决日渐突出的医疗纠纷问题，使我们不得不在原有的解决机制的基础上探求新的方式和途径。

一、医师责任保险制度的含义

什么是医师责任
要了解此概念，我们首先要了解专家责任的概念。我们所说的专家，是指具有专业知识或技能，得到执业许可或资格证书，并向顾客或者当事人提供专门服务的人。依此标准，专家及其执业活动一般都具备以下四个特征：（1）受过国家所认可的某一方面的专门职业教育和训练（如高等学校的医学、法学教育）；（2）具有由国家的专门管理部门或者有关行业协会所颁发的从业执照（如律师的执业证书、注册会计师证书）；（3）他们以其专业知识和执照向社会上的当事人或者顾客提供智力性的专业服务，并从中收取报酬或者其他类似的回报；（4）与其所服务的对象即顾客和当事人之间，存在特别的信赖关系。
在我国目前阶段，专家主要包括（1）律师；（2）医师（医生、护士、在医疗部门从事技术工作的其他专门人员）；（3）注册会计师；（4）建筑师；（5）公证人；等等。
专家责任（professional responsibility）是指具有特别知识和技能的专业人员在履行专业职能的过程（执业）中给他人造成损害所应承担的民事责任。
至此我们可以得出结论，医师责任是一种专家责任。
从法理的角度说，医师所实施的医疗行为是一种民事法律行为，具有民事法律行为的一般特征，即以意思表示为要素、能产生行为人预期的法律后果、合法性等。但是在法律上作为平等主体的一方当事人——医师，因其受过国家所认可的专门的医学教育，具有医学的知识和技能，与另一方当事人——包括患者与健康者（如要求医疗美容健康者），因专业知识的严重不均等，信息的严重不对称，造成了事实上的不平等。患者在法律上本应当平等的医患关系中实质上处于了弱势地位，依“公平”的理念，医师对其实施医疗行为的过程中因过失行为（Negligent Acts）、错误（Errors）或疏漏（Omission）或业务错失（Malpractice）致接受医疗方遭受损害，除因属职务行为而由所在医疗机构进行赔偿以外，其本身作为与不具备专业知识和技能的公众相对应的专家，也应当承担相应的民事责任，即负有医师之专家责任，对患者进行赔偿。

什么是医师责任保险
医师责任保险为台湾的称谓方式，我国大陆目前称之为医师职务责任保险，西方称为医疗过失责任保险（Medical malpractice Insurance）或专家责任保险 (Professional Liabiliaty Insurance)，是责任保险史上最为现代的一个险种。所谓医师责任保险，就是指被保险人（医师）在执行医师业务时，因为过失行为（Negligent Acts）、错误（Errors）或疏漏（Omission）或业务错失（Malpractice），违反其业务上应尽的责任，直接导致病人体伤或死亡，依法应由被保险人（医师）负担赔偿的责任。在保险期间内受赔偿请求的时候，承保该业务的保险公司对被保险人（医师）负赔偿的责任。
医师责任保险不同于医疗责任保险，虽然只有一字之差，但含义却迥然不同。医疗责任保险的被保险人主要是医疗机构。因为我国也没有建立医疗责任保险制度，个别保险公司尝试设立了医疗保险条款，并且将医师责任也包含了进去。如：2000年1月中国人民保险公司申报的《医疗责任保险条款》，经中国保险监督管理委员会核准备案，这是我国出台的第一个医疗职业保险条款。其保险对象是依法设立、有固定场所的医疗机构及经国家有关部门认定合格的医务人员。
医师责任保险制度并非新创，美国、英国、日本等国家均有相应的制度，并已经发展到了较为完善的程度。实践证明实行医师责任保险制度在学理上通过找到保险和侵权责任的契合点达到对侵权行为法理论探究和完善；在实践中最大程度上的实现对患者权利的救济、医师职业风险的转移、降低医疗纠纷成本、提高解决医疗纠纷效率等问题上有着不可替代的积极作用，值得我们借鉴、研究和学习。

二、建立医师责任保险制度的必要性分析

（一）完善原有的赔偿主体定位和赔偿机制的不科学，实现医疗损害赔偿的社会化分担
原来的医疗过失赔偿，在民法理论上将医师的医疗行为视作一种职务行为，责任主体是医师所在的医疗机构，医师并非责任承担的主体。虽然有些医疗机构赔偿完毕后会向主要责任医师追偿，但这属于基于二者之间的劳动合同关系及内部的纪律约束，并非将医师视作拥有独立的责任主体资格，笔者认为，原有的医疗损害赔偿的主体定位是不尽科学和完善的，通过以上我们对医师之专家责任的性质分析，医师因其所具有的专家属性应当同时成为与所在医疗机构并列的责任主体，承担赔偿责任。这样，在法学理论上有了科学、清晰的界定，为法律创设提供了理论依据，进而为实践中的制度构建提供了法律依据。
另外，医疗机构独立承担赔偿责任，没有其他的分担机构或者风险转移方式，这无论对国家、医疗机构本身、患者乃至整个医学科学的发展都是弊大于利。原因在于：首先，从国家的角度来说，我国目前的医疗机构绝大多数都属公有制性质，其资产是国家资产，如果完全由医疗机构承担赔偿责任的局面持续下去将会造成国有财产的严重流失；其次，从医疗机构的角度来说，近年来医疗纠纷越来越多，而且索赔数额也越来越大，很多的医疗机构无力承担；再次，从患者的角度来说，医师为求减少医疗纠纷的危险，本可以直接人为判断的结论都转由通过机械设备的检查来最终决断，使得诊疗费用不必要升高，最终承受经济损失的还是患者；最后，从医学科学发展的角度来说，医学的发展和进步从某种意义上就是以生命为代价的，医疗机构为避免医疗纠纷赔偿，很多新的医学领域和医疗方法不敢尝试创新，这会严重阻碍医学科学的发展。
如果建立和实行了医师责任保险制度，就会首先明确了医疗损害赔偿的责任主体，无形中从赔偿这个环节又对医师的专业技术水平提出了切实的高要求，对业已合格的职业医师，可促使其提高责任心（在国外，医生每出一次错，保险公司就会相应提高其医疗职业保险费用。那些屡屡出错者，最终将走下手术台），还会促使医师在实施医疗行为的过程中尽到最大注意义务及对患者的告知义务，可在最大程度上有效地预防和减少医疗事故，对医患双方都有利；而医疗机构和医师的赔偿额大部分由保险机构承担，又减轻了医疗机构和医师的经济压力，同时，患者届时直接向保险机构求偿，减少了医师和患者因陷于医疗纠纷而不能正常工作的情形，有利于社会的安定 。

（二）建立医师责任保险制度是医师权益的保障途径
医师是不可否认具有专业知识和专业技能的专家，但首先同其所服务的对象一样是法律上具有同等人格权利和财产权利的人。依民法原理，任何民事主体因自身的过失造成对第三人的损害均应承担相应的民事责任。但医疗行为毕竟相较与其他的普通民事行为相比，有着独特的、不可避免的高度风险性和高度未知性。何况人体个性差异人所共知，同样的诊疗方案实施在不同的体质的对象上往往会有不同的诊疗结果。比如明明做过了青霉素的皮试过敏试验显示一切良好，但注射进去患者却出现了异常反应，进而引发了其本身的潜伏疾病造成并发症或者后遗症，这就应当定性为医疗意外而不是医疗过失，医师不应承担责任。但患者家属却并不明医理，固执的认为是医师的过错造成了损害结果，产生医疗纠纷甚至酿成恶性事件，现实中类似的例子数不胜数。因此，某权威美国医药杂志上说 “医药学是世上最不精确的科学”可谓精辟！我们并不否认现实中同时存在的为数不少的医师严重不负责任的情况确实存在，但在上述情形下，医师的权益谁来保护？医师的权益又如何实现？
与国外的医师相比，比如以美国为例，美国的医师培养周期长、投入高，但一旦其上岗执业，无论是其社会地位所对应的人格权利还是其工作报酬所对应的财产权利都处于高阶层，这在法经济学的角度说也是相称的。况且有科学健全的医师责任保险制度加以规整，（美国的执业医生都必须强制购买职业风险保险，一旦发生医疗事故，医生个人不再承担经济赔付责任，患者可直接向保险公司领取经济索赔）。因而美国医师在整个的职业过程中其人格利益和财产利益的都得到了较好的保护。相对而言，中国的医师虽然培养周期短，但是工作量大（据统计，县级以上的医院门诊平均3分钟就要诊断一个病人）、收入低，近年来随着公众维权意识的提高，医生被打甚至遭遇刺杀的事件时有发生，其人格利益显受践踏。
2002年4月1日起实施的医疗纠纷举证责任部分倒置和9月1日起实施的《医疗事故处理条例》，使医院和医务人员进一步感到执业风险加大，缺乏安全保障。此种情势下，为降低风险，一些医院和医务人员无奈地选择了自我消极保护：能保守治疗的就不做手术；必须手术的，尽量选用安全度高的传统手术方法，避免用风险大的新技术……尽管后者的疗效可能优于前者；一些大医院手术量明显减少。这既不利于对患者的治疗，也制约了新疗法、新技术的应用，不利于医学科学的发展。
如何化解医疗风险，解除医院和医务人员的后顾之忧，已经成为亟待解决的新问题。据悉，为应对医疗事故赔偿，有的医院设立了医疗风险基金，钱由医院、科室和医务人员各出一部分。但是毕竟势单力薄，至多只能抵御几十万元的风险。如果投保医师责任险，不但能为医院转嫁、化解一部分经济风险，而且有望把医院从医疗纠纷的困扰中解脱出来，一改过去医务处常常忙于处理医疗纠纷，院长有时甚至无法正常上班的非正常情况；建立了医师责任保险制度，投入医保后，一旦发生了纠纷，保险机构通过作为第三方的医疗纠纷调解处理机构参与调解，其处理意见比较容易为患者方面接受，很多纠纷得以比较顺利地解决。这使医疗纠纷的处理从院内转移到院外，医院可以把精力更多地用于加强医院管理，医护人员的精神压力也有所减轻，敢于比较放手地开展医疗和科研工作。

（三）建立医师责任保险制度可使患者获赔更加现实
考察中国的现实国情，处于医患关系中弱势一方的患者处境实在堪怜，因为医疗纠纷而对薄公堂或踏上漫漫上访路的大体可以分为两种类型。
一种情形是，患者确实是受到了严重的医疗损害，医师也确有过失，受害者已经通过正常的司法途径实现了法律所规定的救济，获得了赔偿，但根据我国的法律规定，赔偿额太少 ，使患者在精神上难以接受，心理上难以平衡；二种情形时，医师和医疗结构都确实没有过错，患者其实也是知道的，但依此情形，但依此情形，在国外有相应的社会救济可以使患者获得部分救助，以平衡心理、维持生计。但在中国却没有相应社会救济制度存在，有些因医疗事故致死的受害者是家庭的主要收入者，一人死亡，举家难以维持生计，为生存故，受害者家属只好将眼光转向在医师的医疗行为中寻找漏洞，以期获得医疗损害赔偿。
所以，透过纷乱杂芜的各类医疗纠纷现象，我们不难发现重要的一点，那就是社会的救济体制的不完善。在此情形下，不仅患者，医师也是尚待完善的体制的受害者。
因此建立了医师责任保险制度，可保护患者利益，最大限度地使个案的受害患者得到赔偿，同时对于整体的患者群也实现了最大的利益保护。

三、建立医师责任保险制度的基本途径和几个主要问题

基本途径
前面已经述及，医师责任保险制度并非我国的首创制度，英国、美国日本等国家均已建立并实施，并已经达到比较发达和完善的程度。因此，我们完全可以首先考察和研究一下外国现有的制度，找到一个对于我国现实国情来说最为接近的制度为蓝本，同时参考借鉴其他国家相对先进和完善的部分，融各家所长，来制定我们自己的医师责任保险制度。笔者认为，通过这条思路和方式，我们可以在短时间内创建出较高层次的医师责任保险制度，跳过所借鉴的国家在创建这项制度时的摸索阶段，并可以避免少走许多弯路；同时，我们考察研究一下这项制度在前述国家的实施中是否已经出现了某些负面效应，有哪些负面效应，从而我们就可以在开始建立时就尽力加以避免，说不定青出于蓝而胜于蓝，我们的医师责任保险制度一经出台就已经达到甚至超过前述国家的制度水平，这是最为省时省力，现实有效的一条途径。
甘肃省平凉市人民政府


平政发〔2006〕19号


平凉市人民政府关于印发《平凉市行政投诉工作办法(试行)》的通知

各县（区）人民政府，市直各部门，中央、省驻平各单位：
　　《平凉市行政投诉工作办法(试行)》已经市政府五十一次常务会议讨论通过，现予印发，请遵照执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 二OO六年二月二十二日　　　　

平凉市行政投诉工作办法(试行)

　　第一章　总　则
　　第一条　为了规范行政行为，提高行政效能，改进工作作风，促进依法行政，优化发展环境，根据《中华人民共和国行政监察法》、《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国公务员法》等有关法律法规的规定，制定本办法。
　　第二条　平凉市行政投诉中心（以下简称行政投诉中心）是负责全市行政投诉工作的专门机构。依照本办法受理处理公民、法人和其他组织（以下简称投诉人）对本市行政机关、具有行政管理职能的事业单位、实行垂直管理的驻平单位（行业）及其工作人员（以下简称被投诉人）的行政投诉。法律、法规、规章另有规定的，从其规定。
　　第三条　行政投诉工作坚持为民、务实、廉洁、高效的宗旨，坚持依法行政、从严治政，属地管理、分级负责，有错必纠、以纠促建，维护投诉人和被投诉人合法权益的原则。
第四条　行政投诉中心建立投诉制度，投诉人对被投诉人违法违规的行政行为，有权向行政投诉中心投诉，任何组织和个人不得打击报复。
　　第二章　行政投诉中心和工作人员
　　第五条　行政投诉中心实行市政府领导、市监察局管理的体制，对市政府负责并报告工作。
　　第六条　市监察局要加强对行政投诉中心的行政管理和业务指导，对其工作人员履行职责、执行公务和遵守纪律等情况实行监督。
　　第七条　行政投诉中心工作人员要熟悉国家法律法规和各部门的职能，坚持原则，忠于职守，秉公执法，清正廉洁，保守秘密，热情高效地为投诉人服务。
　　第八条　行政投诉中心工作人员依据本办法履行职责，任何组织和个人不得拒绝和阻挠、不得打击报复。
　　第九条　行政投诉中心工作人员办理的投诉事项与本人或其近亲属有利害关系的，应当回避。
　　第三章　行政投诉中心的职责和权限
　　第十条　行政投诉中心履行以下职责：
　　（一）组织协调全市的行政投诉和优化发展环境工作；
　　（二）组织开展依法行政、优化平凉发展环境的宣传教育活动；
　　（三）受理对各县（区）、市直各部门、中央和省驻平各单位（行业）及其工作人员违法违规行政问题的投诉；
　　（四）对重大的、有影响的及突发的行政违法违规事件进行独立调查，并提出处理意见；
　　（五）组织协调各县（区）、市直各部门、中央和省驻平各单位（行业）调查处理破坏当地发展环境方面的问题；
　　（六）组织开展全市依法行政和发展环境等方面的调查研究，向市政府及时提出合理化的意见和建议；
　　（七）承办上级机关交办的涉及依法行政和发展环境方面的其它事项。
第十一条　行政投诉中心在办理投诉事项中的权利：
　　（一）要求被投诉人提供与调查事项有关的文件、资料、财务账目及其他相关资料，进行查阅或予以复制；
　　（二）要求被投诉人停止违犯法律法规和政策规定的行为；
　　（三）要求被投诉人就投诉事项涉及的问题做出解释和说明，并对投诉事项的调查和处理给予配合；
　　（四）要求被投诉人纠正不履行或不正确履行职责的行为，并对其行为造成的损害采取必要的补救措施；
　　第十二条　行政投诉中心在办理投诉事项时，可以提请监察、公安、审计、税务、工商等机关予以协助。
　　第十三条　行政投诉中心根据调查结果，可以作出投诉处理决定或建议，并以书面形式送达被投诉人，被投诉人无正当理由，应当执行或采纳，并将执行决定或采纳建议情况及时反馈行政投诉中心。
　　第十四条　被投诉人对处理决定或建议有异议的，须在接到处理决定书或处理建议书5个工作日内，书面申请行政投诉中心重新作出处理决定或处理建议。
　　第十五条　行政投诉中心对投诉事项涉及的单位和个人有权进行调查和询问。
　　第四章　行政投诉的形式及受理范围
　　第十六条　投诉人可以采取信函、电话、网络、面谈等形式进行投诉。其中，采取信函、电话、网络等形式投诉的，必须告知真实单位或姓名，并尽可能地提供相关证明材料。
　　第十七条　行政投诉中心受理投诉的主要范围是行政效能、工作作风、服务质量及发展环境方面的问题。具体包括以下方面：
　　（一）违法设立或实施行政许可的；
　　（二）不执行行政审批规定和程序，对已取消或调整的审批事项不予取消或调整，仍继续执行的；
　　（三）对符合法律、法规、规章和政策规定的事项，应当受理而不受理或在受理后未在规定时间内办结的；
　　（四）行政不作为、乱作为及不认真履行岗位职责，对工作推诿扯皮，敷衍塞责，效率低下，延误时间，给行政管理相对人造成损失的；
　　（五）违犯政务公开规定，不履行告知义务和服务承诺，给行政管理相对人造成时间延误和经济损失的；
　　（六）纵容庇护不正当竞争或故意设置市场准入障碍，破坏正常经济秩序的；
　　（七）违犯规定乱收费、乱摊派、乱罚款的；
　　八）违犯规定强行指定购买商品、服务或利用管理和审批权力“吃拿卡要”以及歧视、刁难服务对象的；
　　（九）在工作场所或在执行公务过程中，举止不文明或违犯职业道德、社会公德，损害政府荣誉或形象的；
　　（十）其他不履行或不正确履行职责的行为。
　　行政投诉中心对符合以上范围的投诉，应在收到投诉件之日起3个工作日内作出受理决定，并以适当方式告知投诉人。
　　第十八条　行政投诉中心对以下投诉（举报）不予受理：
　　（一）没有明确的投诉对象或投诉请求的；
　　（二）按照法律规定，应由司法机关受理的刑事、民事、经济、行政和社会治安等案件，或已经进入仲裁和司法程序的；
　　（三）应由纪检监察机关受理的党政干部违犯党纪政纪的检举、控告和申诉；
　　（四）属于党委、人大、政府等信访部门受理的信访问题；
　　（五）其它不属于行政投诉中心受理的投诉。
　　第十九条　行政投诉中心对不予受理的投诉，应向投诉人告知原因。
　　第五章　行政投诉中心工作程序
　　第二十条　对投诉人的投诉，工作人员要认真受理、详细登记、准确分类、限时办结。
　　第二十一条　行政投诉中心要建立行政投诉反馈制度。对投诉件的调查处理结果及时向投诉人反馈，反馈可采取书面、口头或网站发帖等形式进行。对调查后发现投诉人有捏造事实、诬告陷害等行为的，要对投诉人进行批评教育；情节严重的，移送纪检监察或司法机关追究责任。
　　第二十二条　行政投诉中心对投诉件的办理主要有自办、转办、督办三种形式。
　　（一）自办。对涉及市政府组成部门、直属机构、各县（区）人民政府及其班子成员的投诉，由行政投诉中心直接调查，并提出处理意见，报市政府审核后，督促落实。
　　（二）转办。对涉及市政府组成部门、直属机构下属单位（内设机构）及其工作人员，各县（区）政府部门、乡（镇）、开发区、街道办事处及其工作人员的投诉，分别转交市直各主管部门或相关县（区）办理；对涉及实行垂直管理的驻平单位（行业）的一般投诉，转相关单位（行业）办理。
　　以上转办件的办理结果，由办理的部门、县（区）、单位（行业）直接向投诉人反馈，并报行政投诉中心备案。
　　（三）督办。对以上（二）项中涉及的重大、突出或比较特殊的投诉问题，由行政投诉中心直接调查或负责督办，并向投诉人反馈处理结果。
　　第二十三条　行政投诉中心调查办理投诉件要客观公正、实事求是，注意听取被投诉人的解释和申辩。
　　第二十四条　行政投诉中心发现转办、督办投诉件存在调查事实不清楚或处理结果不恰当的问题，责成其重新调查处理。
　　第二十五条　行政投诉中心对事实清楚，问题简单的自办件，要在3个工作日内办结，并反馈结果。复杂、疑难问题要在15个工作日内办结，最长不超过30天。特殊问题的调查处理时间报经市政府分管领导批准可适当延长。
　　第二十六条　转办、督办的一般问题，办理单位在接到转办、督办函3个工作日内办结；复杂、疑难问题在15个工作日内办结，最长不得超过30天。特殊问题的调查处理时间由行政投诉中心报经市政府分管领导批准可适当延长。
　　第二十七条　对投诉问题涉及几个部门的，要明确主办单位，必要时，行政投诉中心牵头组织协调。
　　第二十八条　对投诉人反映的问题，被投诉人已积极整改或投诉的问题已得到妥善解决，未发现新问题，而投诉人又反复投诉的，行政投诉中心要做好说服工作；对无理取闹的，要进行批评教育，情节严重的，移交司法机关处理。
　　第二十九条　建立行政投诉备案考核制度，将年度内的行政投诉情况进行统计汇总分析，对被多次投诉的部门和单位，建议市委、市政府在年终考核中予以扣分。
　　第三十条　建立行政投诉调查处理情况通报制度，对重大的、典型性的或社会普遍关注的行政投诉问题处理结果，要通过通报会、文件、媒体等形式予以通报，以达到警示教育的目的。
　　第三十一条　建立行政投诉惩戒制度，对投诉中心转办、督办的投诉问题重视不够、查处不力、整改不彻底的部门、单位和行业，要通报批评，情节严重的要追究责任；对屡纠屡犯、造成不良影响的，要按照程序追究相关人员的责任。
　　第三十二条　建立行政投诉工作领导体制和工作机制，各县（区）、部门、单位要明确一名领导分管行政投诉工作，形成行政投诉协调处理工作网络。
　　第三十三条　行政投诉中心要自觉接受群众和社会监督，听取合理化的意见和建议，不断改进工作方法，提高工作效率和服务质量，严格依法行政，秉公办事，取信于民。
　　第六章　附　则
　　第三十四条　本办法由平凉市监察局负责解释。
　　第三十五条　本办法自公布之日起实施。